Post-Covid e affollamento ospedali: proposta per i DEA nelle grandi città

L’epidemia in Italia del virus Sars Cov 2 sta fortunatamente recedendo: resta però un deserto di conseguenze negative per Cittadini alle prese con le “solite” malattie. Infarti, ictus, neoplasie maligne, insufficienze renali e respiratorie croniche, demenze e patologie neurologiche croniche, disabilità ecc.

L’immobilità sanitaria dovuta all’epidemia

A Settembre, pertanto, i Cittadini in massa si riverseranno come sempre sul sistema dei Pronto Soccorso e della emergenza – urgenza.

Mentre la sanità territoriale pubblica ma anche privata non è assolutamente in grado di assorbire le milioni di visite e cure specialistiche accumulate dalla immobilizzazione sanitaria legata al Covid e durata 14 mesi.

Già prima non stavamo benissimo (per usare un eufemismo) ed i nostri Pronto Soccorso erano affollatissimi specie nei mesi invernali.

Quando verosimilmente l’epidemia Covid 19 sarà definitivamente finita, cosa ci dovremo aspettare da questa pletora di nuovi e vecchi malati che affolleranno i nostri Pronto Soccorso?

Sistema sanitario di emergenza in Italia

Cominciamo innanzitutto a dire che il sistema della emergenza urgenza attuale è normato in modo da avere una componente territoriale molto piccola (guardia medica notturna e festiva ed ambulanze pubblico-private del 118). Ed è incentrato principalmente sul fatto che il paziente viene veicolato agli ospedali/policlinici che sono a loro volta suddivisi in base alla loro complessità organizzativa ed alla offerta tecnologica in 4 grandi categorie.

Il Primo Soccorso (molto poco diffuso e quasi solamente aziendale, opera per 6 giorni su 7 alla settimana e solo in orari diurni e non è collegato al 118), Pronto Soccorso (il più diffuso, lavora H24, è connesso al sistema 118, ha obbligo di accogliere tutti). E a seguire DEA di I° livello e DEA di II° livello dove DEA sta per Dipartimento di Emergenza ed Accettazione.

I DEA sono tipici delle grandi città metropolitane, sono organizzazioni molto complesse e costose, finanziate a budget annuale dalle Regioni in base alle necessità. Hanno sede in Ospedali/Policlinici dotati di Reparti di Ostetricia, Pediatria, Neonatologia, Cardiochirurgia e Neurochirurgia. Inoltre, i DEA spesso sono sede di ulteriori POLI definiti “Hub” che servono ad accettare patologie particolarmente critiche, costose e delicate (per esempio ICTUS).

Le Regioni nell’ambito della loro PROGRAMMAZIONE SANITARIA decidono il loro fabbisogno emergenziale e stabiliscono dove situare le loro strutture sanitarie per acuti che si occupano di emergenza-urgenza (federalismo sanitario del 2001).

Ospedali DEA, Dipartimento Emergenza Accettazione

I punti deboli di questo sistema sono diversi. Nel corso degli ultimi 30 anni, è stato depotenziato il sistema della sanità territoriale mediante la desertificazione dei servizi pubblici specialistici ambulatoriali, radiologici e laboratoristici.

Si è favorito l’ ingresso di capitali privati spesso in situazioni anonime e di società fiduciarie dentro strutture sanitarie private accreditate con il sistema regionale.

Così il Cittadino bisognoso sempre di più si è riversato anche per patologie non gravi nei Pronto Soccorso/DEA intasandoli (circa 75 % del totale degli accessi). Rendendoli quindi spesso incapaci di fornire cure essenziali alle vere patologie acute e gravi che si presentassero.

In più, gli stessi Pronto Soccorso/DEA, causa anche la massiccia riduzione dei posti letto degenza per acuti degli Ospedali/Policlinici legata ai cd “piani di rientro” regionali per il debito pubblico dello Stato italiano, sono stati costretti ad organizzare negli stessi locali dei Pronto Soccorso/DEA veri e propri “cronicari” (astanterie ed OBI).

Per ospitare anziani, cronici con polipatologie, disabili motori e neurologici, che era impossibile dimettere subito a domicilio e che comunque necessitavano per la cura di osservazione ospedaliera protetta.

Alla fine del Covid, credo che questo incubo tornerà come e peggio di prima, nonostante le buone intenzioni ed i tanti denari del Governo e della UE.

A meno che non si intervenga in radice sulla natura stessa dei Pronto Soccorso e DEA e sulla loro appartenenza funzionale ed amministrativa non più agli Ospedali/Policlinici come adesso ma alle ASL territoriali.

Le Case della Salute, così come individuato nel Piano del Recovery Fund italiano, non potranno funzionare a mio parere. Perchè esse sono nient’ altro che un duplicato meno valido e meno organizzato (e quindi più pericoloso) del sistema ospedalocentrico.

Una rivoluzione copernicana nel campo della Sanità

Viceversa, io propongo semplicemente, ma in modo rivoluzionario, di porre al centro della riforma del sistema emergenza – urgenza, la Asl del territorio nel modo che vado a spiegare.

La Asl gestirà tutta la filiera della emergenza – urgenza. Quindi con un medico di medicina generale, pediatra di libera scelta di giorno nei feriali, guardia medica notturna e festiva, sistema 118 delle ambulanze, Pronto Soccorso e DEA.

La gestione della Asl territoriale sarà con proprio personale sanitario (medico-infermieristico, amministrativo) con relativi centri di costo.

La Asl territoriale stabilirà, pertanto, accordi e convenzioni (obbligatori quindi per Legge) con il sistema degli Ospedali/Policlinici a cui pagherà le spese dovute (affitti dei locali, spese varie energetiche e rifiuti, materiale di consumo e farmaci, ecc).

Il cuore di questa riforma è che tutto il sistema sarà digitalizzato a partire dall’ attuale sistema di Fascicolo Sanitario Elettronico del Pronto Soccorso/DEA che nel Lazio si chiama GIPSE che sarà ovviamente modificato, integrato e potenziato con i relativi privilegi di accesso, anche alle Banche Dati non sanitarie (per esempio, INPS-INAIL per le pensioni ed invalidità, Ministero del Tesoro, Agenzia Entrate per ISEE, ecc).

La continuità nella gestione del paziente

Il paziente sarà gestito quindi in maniera continuativa (cosa che oggi non avviene). E questo percorso dal punto di vista farmacologico si potrà agevolare con uso delle farmacie interne ospedaliere nel caso della frequente dimissione a domicilio dopo la osservazione.

Il paziente che giungerà con le proprie gambe al Pronto Soccorso/DEA oppure sarà trasferito lì dalle ambulanze del 118. Potrà essere dimesso a domicilio una volta guarito, potrà essere trattenuto nel Pronto Soccorso/DEA in apposite situazioni per osservazione breve per 24-48 ore. Inoltre potrà essere trasferito (e quindi uscire dalla Asl ed entrare nell’ Ospedale/Policlinico) nei reparti di degenza per acuti e continuare la cura.

L’Ospedale/Policlinico fornirà alla Asl territoriale (a pagamento ed in convenzione) solo gli spazi fisici dove ospitare il Pronto Soccorso/DEA secondo standard stabiliti dalla normativa nazionale e regionale.

I vantaggi della sanità sul territorio con ospedali DEA

Quali sono i vantaggi di questa rivoluzionaria e copernicana proposta?

In primis, la continuità di cura. Cesserà la produzione di carta, la duplicazione di file sanitari inutili, di esami e di referti cartacei che spesso fanno perdere tempo prezioso dentro le mura anguste dei box del Pronto Soccorso/DEA ed ai MMG ed ai PLS dove invece il tempo è ORO perchè i pazienti sono tantissimi.

Il paziente avrà un solo file che il medico di Pronto Soccorso/DEA condividerà con il Medico di Medicina Generale (MMG) ed il Pediatra di Libera Scelta (PLS), con il Medico di Guardia Medica (MGM), con il Medico del 118 (M118), con tutti gli infermieri coinvolti nella filiera e proquota con il sistema delle farmacie (pubbliche e private).

Il tempo risparmiato così sarà enorme per tutti gli attori coinvolti nella filiera e la efficienza ed efficacia del sistema crescerà moltissimo. Si ridurranno i contenziosi medico-legali ed aumenterà la fiducia del Cittadino nello Stato.

Telemedicina e Teleconsulto

Un ulteriore vantaggio di questa riforma è che essa potrà essere fortemente implementata mediante la TELEMEDICINA ED IL TELECONSULTO con accesso a tutti gli attori del sistema.

In definitiva si ripristinerà la centralità del MMG e del PLS (che così torneranno finalmente a fare il loro lavoro e non solo burocrazia). Questo garantirà la agognata continuità assistenziale oggi perduta.

Ovviamente lo Stato (Parlamento, Ministeri e Regioni) deve fare la sua parte.

In primis il Parlamento ed il Governo devono finanziare adeguatamente le strutture, potenziare gli organici, potenziare la Conferenza Stato Regioni. E dotare realmente il Ministero della Salute di poteri si supervisione, controllo sanitario amministrativo contabile e sostituzione in caso di inerzia locale o regionale.

Una proposta che può essere sperimentata in alcune regioni

Inoltre, lo Stato, laddove serve, deve preventivamente realizzare le condizioni infrastrutturali (fibra ottica, server, cloud, digital security) per poter fare funzionare la riforma.

A tal fine, sono opportuni ed utili i fondi Europei del Recovery Fund.

Questi soldi non vanno disseminati in progetti ormai obsoleti come io ritengo siano le Case della Salute. E neppure nel tentativo di utilizzare infermieri a basso costo per coprire aree di domanda sanitaria non soddisfatta. Il Ministero della Salute deve svolgere la sua parte (dato che finanzia) centralizzando una parte del progetto e supervisionando/controllando.

Il punto è che la qualità dell’offerta sanitaria va potenziata e non diminuita sul territorio.

Perciò gli Ospedali/Policlinici vanno ricondotti a svolgere il loro vero ruolo (degenza per acuti). E non surrettiziamente ed impropriamente il ruolo di Asl deficitarie (ambulatori come anche il Pronto Soccorso/DEA in realtà è).

Inoltre, andrebbe condotto a latere del progetto di riforma proposto. Quindi un graduale passaggio giuridico dei MMG, PLS e MGM da una situazione contrattuale di parasubordinazione libero-professionale ad un altra di dipendenza pubblica.

Ovviamente tale proposta può tranquillamente essere attuata inizialmente su base sperimentale in due-tre Regioni rappresentative italiane e poi valutare i risultati per diffondere il metodo.